Déjenos conocer esta información:

1. *Indique que tipo de enfermedad metabólica padece

—Por favor, elige una opción—DiabetesHipertensiónDislipidemiaSin Diagnóstico Conocido (con factores de riesgo)

2. *¿Qué tipo de medicación toma?

3. *¿Qué tiempo hace que usted tiene esta enfermedad?

4.* ¿Está usted bajo control y tratamiento médico?

—Por favor, elige una opción—SiNo

5. *¿Tiene antecedentes familiares, con estos casos clínicos? *Indique qué tipo de enfermedad

—Por favor, elige una opción—DiabetesHipertensiónDislipidemiaSin Diagnóstico Conocido (con factores de riesgo)

Especifique

Si usted está interesado/a en inscribirse a este programa, favor llene el siguiente formulario:

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—Por favor, elige una opción—12345678910111213141516171819202122232425262728293031

—Por favor, elige una opción—EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

—Por favor, elige una opción—2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910

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—Por favor, elige una opción—FemeninoMasculino

*¿Es usted?

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—Por favor, elige una opción—TitularDepediente

—Por favor, elige una opción—CónyugeHijo